ملانوما – Melanoma

به تومور با منشا سلول‌های ملانین‌دار گویند. این تومور بدخیم اصولاً یک تومور پوستی است. این نوع سرطان به سرعت می‌تواند در بدن گسترش پیدا کند.

عامل خطر ملانوما وجود این بیماری در دیگر اعضای خانواده، خال زیاد، و کارکرد ضعیف دستگاه ایمنی بدن است

ملانوما که به عنوان ملانوم بدخیم نیز شناخته می شود،نوعی سرطان پوست است که از سلول های تولید کننده رنگدانه به نام ملانوسیت ها ایجاد می شود. ملانوما معمولاً در پوست رخ می دهد، اما به ندرت ممکن است در دهان، روده یا چشم (ملانوم uveal) رخ دهد. در زنان، بیشتر در پاها، در حالی که در مردان، بیشتر در پشت ایجاد می‌شوند. حدود 25 درصد ملانوم ها از خال ایجاد می شوند. تغییرات در یک خال که می تواند نشان دهنده ملانوم باشد شامل افزایش اندازه، لبه های نامنظم، تغییر رنگ، خارش یا شکستگی پوست است.

علت اصلی ملانوم، قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش (UV) در افرادی است که سطوح پایین ملانین رنگدانه پوستی دارند. اشعه ماوراء بنفش ممکن است از خورشید یا منابع دیگر، مانند دستگاه های برنزه کننده باشد.کسانی که دارای خال های زیاد، سابقه اعضای خانواده آسیب دیده، و عملکرد ضعیف سیستم ایمنی هستند، بیشتر در معرض خطر هستند. تعدادی از شرایط ژنتیکی نادر، مانند خشکی پوست، نیز این خطر را افزایش می دهد. تشخیص با بیوپسی و تجزیه و تحلیل هر ضایعه پوستی که دارای علائم بالقوه سرطانی است می باشد.

استفاده از ضد آفتاب و اجتناب از اشعه ماوراء بنفش ممکن است از ملانوم جلوگیری کند.درمان معمولاً با جراحی برداشته می‌شود. در افراد مبتلا به ملانومای کمی بزرگتر، غدد لنفاوی مجاور ممکن است برای احتمال گسترش (متاستاز) آزمایش شوند. اکثرا بیمار در مراحل اولیه بیماری درمان می شود. برای کسانی که ملانوم در آنها گسترش یافته است، ایمونوتراپی، درمان بیولوژیکی، پرتودرمانی یا شیمی درمانی ممکن است طول عمر را افزایش دهد.

با درمان، نرخ بقای پنج ساله در ایالات متحده 99٪ در میان مبتلایان به بیماری موضعی، 65٪ زمانی که بیماری به غدد لنفاوی گسترش یافته است، و 25٪ در میان افرادی که از راه دور گسترش یافته اند، است. احتمال عود یا گسترش ملانوم به ضخامت آن، سرعت تقسیم سلول ها و اینکه آیا پوست پوشاننده شکسته شده است یا خیر، بستگی دارد.

ملانوم خطرناک ترین نوع سرطان پوست است.در سطح جهانی، در سال 2012، به تازگی در 232000 نفر رخ داده است. در سال 2015، 3.1 میلیون نفر بیماری فعال داشتند که منجر به مرگ 59800 نفر شد. استرالیا و نیوزلند بالاترین نرخ ملانوم را در جهان دارند. نرخ بالا همچنین در شمال اروپا و آمریکای شمالی رخ می دهد، در حالی که در آسیا، آفریقا و آمریکای لاتین کمتر رایج است.در ایالات متحده، ملانوما در مردان 1.6 برابر بیشتر از زنان رخ می دهد.ملانوما از دهه 1960 در مناطقی که اکثراً ساکنان آن اروپایی تبار بودند شایع تر شده است.

علائم و نشانه ها

علائم اولیه ملانوم تغییر در شکل یا رنگ خال های موجود یا در مورد ملانوم ندولار، ظهور یک توده جدید در هر نقطه از پوست است. در مراحل بعدی، خال ممکن است خارش، زخم یا خونریزی داشته باشد. علائم اولیه ملانوم توسط یادداشت “ABCDEF” خلاصه می شود:

این طبقه بندی در مورد ملانوم ندولار که طبقه بندی های خاص خود را دارد اعمال نمی شود:

ملانوم متاستاتیک ممکن است علائم پارانئوپلاستیک غیراختصاصی از جمله از دست دادن اشتها، حالت تهوع، استفراغ و خستگی ایجاد کند. متاستاز (گسترش) ملانوم اولیه ممکن است، اما نسبتا نادر است. کمتر از یک پنجم ملانوم هایی که زود تشخیص داده می شوند، متاستاتیک می شوند. متاستازهای مغزی به ویژه در بیماران مبتلا به ملانوم متاستاتیک شایع است. همچنین می تواند به کبد، استخوان ها، شکم یا غدد لنفاوی دور سرایت کند.

علل

ملانوما معمولاً در اثر آسیب DNA ناشی از قرار گرفتن در معرض نور UV خورشید ایجاد می شود. ژنتیک نیز نقش دارد.ملانوما همچنین می‌تواند در نواحی پوستی که در معرض آفتاب کمی قرار دارند (مانند دهان، کف پا، کف دست‌ها، نواحی تناسلی) رخ دهد. افراد مبتلا به سندرم خال دیسپلاستیک، که به عنوان ملانوم مولتیپل آتیپیک خانوادگی نیز شناخته می شود، در معرض افزایش خطر ابتلا به ملانوم هستند.

داشتن بیش از 50 خال نشان دهنده افزایش خطر ابتلا به ملانوم است. سیستم ایمنی ضعیف به دلیل توانایی ضعیف بدن در مبارزه با سلول های سرطانی، رشد سلولهای سرطانی را آسان تر می کند.

دسته بندی

ملانوم های متاستاتیک را می توان با اشعه ایکس، سی تی اسکن، MRI، PET و PET/CT، سونوگرافی، آزمایش LDH و تشخیص فوتوآکوستیک تشخیص داد. با این حال، شواهدی در مورد صحت مرحله بندی افراد مبتلا به ملانوم با روش های مختلف تصویربرداری وجود ندارد.

مراحل ملانوما بر اساس AJCC، ویرایش هشتم:

TX: ضخامت تومور اولیه قابل ارزیابی نیست (مانند تشخیص با کورتاژ)
T0: شواهدی از تومور اولیه وجود ندارد (مانند ملانوم اولیه ناشناخته یا کاملاً پسرفته)

Stage	N category	Number of tumor-involved regional lymph nodes	Presence of in-transit, satellite, and/or microsatellite metastases
N/A	NX	Regional nodes not assessed (such as sentinel lymph node biopsy not performed, or regional nodes previously removed for another reason)
Stage III	N1	One involved lymph node, or any number of in-transit, satellite, and/or microsatellite metastases with no tumor-involved nodes.
N1a	One clinically occult (that is, detected by sentinel node biopsy)	No
N1b	One clinically detected	No
N1c	No regional lymph node disease	Yes
N2	Two or 3 tumor‐involved nodes or any number of in‐transit, satellite, and/or microsatellite metastases with one tumor‐involved node
N2a	Two or 3 clinically occult (that is, detected by sentinel node biopsy)	No
N2b	Two or 3, at least one of which was clinically detected	No
N2c	One clinically occult or clinically detected	Yes
N3	Four or more tumor‐involved nodes or any number of in‐transit, satellite, and/or microsatellite metastases with 2 or more tumor‐involved nodes, or any number of matted nodes without or with in‐transit, satellite, and/or microsatellite metastases
N3a	Four or more clinically occult (that is, detected by sentinel node biopsy)	No
N3b	Four or more, at least one of which was clinically detected, or the presence of any number of matted nodes	No
N3c	Two or more clinically occult or clinically detected and/or presence of any number of matted nodes

مرحله 1، 2 و 3 به M (وضعیت متاستاز) نیاز دارد:

M0: شواهدی از متاستاز دوردست وجود ندارد

Stage	M category	Anatomic site	lactate dehydrogenase (LDH) level
Stage IV	M1	Evidence of distant metastasis
M1a	Distant metastasis to skin, soft tissue including muscle, and/or non-regional lymph node	Not recorded or unspecified
M1a(0)	Not elevated
M1a(1)	Elevated
M1b	Distant metastasis to lung with or without metastasis at M1a sites	Not recorded or unspecified
M1b(0)	Not elevated
M1b(1)	Elevated
M1c	Distant metastasis to non‐CNS visceral sites, with or without metastasis to M1a or M1b sites	Not recorded or unspecified
M1c(0)	Not elevated
M1c(1)	Elevated
M1d	Distant metastasis to CNS, with or without metastasis to M1a, M1b, or M1c sites	Not recorded or unspecified
M1d(0)	Not elevated
M1d(1)	Elevated

درمان

یوپسی اکسیزیونی ممکن است تومور را حذف کند، اما جراحی بیشتر اغلب برای کاهش خطر عود لازم است. برداشتن کامل جراحی با حاشیه جراحی کافی و ارزیابی وجود بیماری متاستاتیک قابل تشخیص همراه با پیگیری کوتاه مدت و طولانی مدت استاندارد است. اغلب این کار توسط یک برش موضعی گسترده (WLE) با حاشیه های 1-2 سانتی متر (0.4-0.8 اینچ) انجام می شود.

ملانوم درجا و لنتیگو بدخیمی با حاشیه های جراحی باریک تر، معمولاً 0.2-0.5 سانتی متر (0.1-0.2 اینچ) درمان می شوند. بسیاری از جراحان 0.5 سانتی متر (0.2 اینچ) را استاندارد مراقبت برای برش استاندارد ملانوم در محل در نظر می گیرند، اما 0.2 سانتی متر (0.1 اینچ) حاشیه ممکن است برای جراحی کنترل حاشیه (جراحی Mohs یا دو تیغه) قابل قبول باشد. تکنیک با کنترل حاشیه). هدف اکسیزیون گسترده کاهش میزان عود تومور در محل ضایعه اصلی است. این یک الگوی رایج شکست درمان در ملانوما است. تحقیقات قابل توجهی با هدف روشن کردن حاشیه‌های مناسب برای برداشتن با یک گرایش کلی به سمت درمان کمتر تهاجمی در طول دهه‌های گذشته انجام شده است.یک متاآنالیز در سال 2009 از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده تفاوت کوچکی در طول زندگی یافت که به نفع برداشت گسترده ملانوم‌های پوستی اولیه است، اما این نتایج از نظر آماری معنی‌دار نبودند.

جراحی Mohs با نرخ درمان کمتر از 77٪ و تا 98.0٪ برای ملانوم در محل گزارش شده است. CCPDMA و جراحی کنترل شده حاشیه محیطی “دو تیغ جراحی” از نظر اثربخشی بر روی این نوع “درون اپیتلیال” ملانوم معادل عمل جراحی Mohs است.

ملانوم‌هایی که گسترش می‌یابند معمولاً قبل از انتشار در نقاط دیگر، به غدد لنفاوی در ناحیه تومور میرسند و آنجا گسترش میابند. تلاش برای طول زندگی با برداشتن غدد لنفاوی با جراحی (لنفادنکتومی) با عوارض زیادی همراه بود، اما هیچ مزیتی برای طول زندگی نداشت. اخیراً، تکنیک بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان برای کاهش عوارض جراحی غدد لنفاوی در حالی که امکان ارزیابی درگیری گره‌ها با تومور را فراهم می‌کند، توسعه یافته است.

بیوپسی از غدد لنفاوی یک روش به طور گسترده در درمان ملانوم پوستی است.

بیوپسی غدد لنفاوی اغلب انجام می شود، به ویژه برای تومورهای T1b/T2+، تومورهای مخاطی، ملانوم چشم و تومورهای اندام. گره(های) لنفاوی دقت بیشتر با استفاده از رنگ ردیاب آبی ارائه می شود و جراحی برای بیوپسی گره (ها) انجام می شود. رنگ آمیزی روتین هماتوکسیلین و ائوزین (H&E) و ایمونوپروکسیداز برای رد درگیری گره کافی است. آزمایش‌های واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) روی گره‌ها، که معمولاً برای آزمایش ورود به کارآزمایی‌های بالینی انجام می‌شود، اکنون نشان می‌دهد که بسیاری از بیماران با غدد لنفاوی نگهبان منفی در واقع تعداد کمی سلول مثبت در گره‌های خود دارند. روش دیگر، بیوپسی آسپیراسیون با سوزن ظریف ممکن است انجام شود و اغلب برای آزمایش توده ها استفاده می شود.

اگر یک گره لنفاوی مثبت باشد، بسته به میزان گسترش غدد لنفاوی، معمولاً حذف غدد لنفاوی انجام می شود. بیوپسی برش پوست روش انتخابی است. در اینجا، ضایعه مشکوک به طور کامل با یک بیضی کافی (اما حداقل، معمولاً 1 یا 2 میلی متر) از پوست و بافت اطراف برداشته می شود.برای جلوگیری از اختلال در درناژ لنفاوی موضعی، حاشیه جراحی ترجیحی برای بیوپسی اولیه باید باریک (1 میلی متر) باشد. بیوپسی باید شامل لایه های اپیدرمی، پوستی و زیر جلدی پوست باشد. این امر هیستوپاتولوژیست را قادر می سازد تا ضخامت ملانوم را با بررسی میکروسکوپی تعیین کند. این با ضخامت Breslow (اندازه گیری شده در میلی متر) توصیف می شود. با این حال، برای ضایعات بزرگ، مشکوک به لنتیگو بدخیمی، یا برای ضایعات در نواحی سخت جراحی (صورت، انگشتان پا، انگشتان دست، پلک ها)، بیوپسی پانچ کوچک در نواحی معرف اطلاعات کافی را ارائه می دهد و مرحله نهایی یا تعیین عمق را مختل نمی کند. . بیوپسی اولیه در هیچ شرایطی نباید حاشیه جراحی نهایی (0.5 سانتی متر، 1.0 سانتی متر یا 2 سانتی متر) را به عنوان یک تشخیص اشتباه شامل شود.